慢性疼痛外来 - 痛みの外来 –

＜慢性疼痛外来＞

慢性疼痛外来は痛みに特化した症状別の外来です。予約制の外来となります。

＜具体的な疾患＞

・原因不明の慢性疼痛
・首や肩の痛み、腰下肢痛など運動器の痛み
・神経障害性疼痛（帯状疱疹後神経痛、三叉神経痛、脳卒中後の痛みなど）
・片頭痛、非定型顔面痛

神経は、体中に張り巡らされていて、体におきた異常を脳に伝える役割をしています。ちょうど電気を伝える電線に似ています。神経障害性疼痛というのはこの電線の役割をしている神経が病気によって異常となった状態を言います（注１）。普通の痛みとは異なるので、つらく、耐えられなくなるくらい痛い場合があります。

例えば指先を切ったとします。その場合、指先に起こった異常を神経がとらえて、腕から脊髄を通って脳にまで信号が伝わります。痛みの信号が、体の電線を通って、脳に伝わるイメージです。それで最終的には脳で「痛い」と感じるのです。これは神経が正常に働いている状態です。

＜指先を切った時のイメージ＞

神経障害とは、この電線の役割をする神経が病気などで異常になっている状態です。傷ついた電線が、勝手に火花を放っているところを想像するとわかりやすいと思います。電気が走る痛み、触るだけで痛い、焼けるような痛みなどが特徴的です。

＜怪我をしていないのに痛みがある＞

神経障害性疼痛は主に2つに分けることが出来ます。

1つは脳や脊髄の病気による中枢神経障害、もう一つは手足や皮膚などの末梢神経が病気となる末梢神経障害です。

中枢神経障害で痛みが生じる病気は、脳出血、脊髄損傷などがあります。脳の中で痛みの神経が束になっている視床というところが出血すると体の半分が痛くなります。脊髄損傷は、外傷などで脊髄が痛んでいる状態で、損傷部位より下の体が痛くなることがあります。

末梢神経障害で代表的な疾患は帯状疱疹後神経痛です。

子どもの頃にかかった水疱瘡のウイルス（水痘帯状疱疹ウイルス）が、脊髄のそばの神経に潜んでいます。それが何らかの誘因で活性化して増殖して片側の体に水疱や皮疹が帯状にでる病気です。皮膚の傷はかなりきれいに治ることが多いのですが、皮膚が治っても約20％の患者さんでは、痛みが年単位で残ってしまいます（注2）。帯状疱疹後神経痛の患者さんの神経は、脱髄といって、神経の廻りを被っている鞘が破壊されています。軽い損傷であれば、修復できるのですが、ひどいものはもとに戻すことが出来ません。その場合に痛みが残ると考えられます。

神経障害性痛の治療法

痛みを緩和する方法と、生活の質（QOL）の改善を目指す方法があります。

［痛みを緩和する方法］

薬物療法

第一選択薬
抗うつ薬・・・デュロキセチン（サインバルタ）、アミトリプチリン（トリプタノール）、その他の抗うつ薬
抗てんかん薬・・・プレガバリン（リリカ）、ミロガバリン（タリージェ）

この二種類のくすりをまず使います。副作用があるので、体調と相談しながら使います。もともとは、うつやてんかんの治療薬ですが、神経障害性痛を緩和することがわかっています。ただし、痛みが半分にまで下がる人は、数人に一人程度と、決して万能ではありません。

第二選択薬
ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液（ノイロトロピン）・・・神経痛に用いられる薬で副作用があまりありません。
トラマドール・・・オピオイドと呼ばれる薬です。比較的早期で痛みが強い場合に用います。

第三選択薬
オピオイド鎮痛薬・・・モルヒネ、フェンタニルなど
オピオイド鎮痛薬は依存の心配があるので、使用には注意が必要です。

神経ブロック

神経ブロックは、針を刺して、麻酔薬やステロイドなどの薬を注入したり、熱で神経を焼いたりする方法です。当科では、以下の疾患の時に行っています。

・腰部脊柱管狭窄症、腰椎椎間板ヘルニア
硬膜外ブロックや神経根ブロックが有効な場合があります。

・三叉神経痛
顔に激痛が来る病気ですが、熱で神経をブロックする方法があります。しびれは残りますが、痛みは劇的に改善します。

・がんによる神経障害
薬で痛みが取れない場合、ブロックすることがあります。

・帯状疱疹後神経痛の早期
帯状疱疹で痛みが強い場合には、ステロイドを使って、ブロックすることがあります。

生活の質を高める方法

痛みを取るの方法ではありません。痛みがあっても有意義な生活が送れるようにする方法です。

主に二つあります。

①リハビリテーション

痛みがあってもリハビリをして体を動かします。当院にはリハビリテーション部があって、専門の療法士と一緒に運動します。興味深いことですが、運動すると、もともと人間が持っている痛みを和らげる力が強くなり、痛みが和らぐ場合がしばしばあります。

②認知行動療法

生活習慣に工夫をして、生活しやすくする方法です。いろんな方法があります。一つのやり方ですが、生活を振り返ってみて、楽しいことがあったかどうかを探します。そして、楽しいことがあれば、それを増やしていきます。

これらの方法を駆使して、痛みを和らげたり、痛みがあっても生活が送られるように工夫をして、よりよい人生が送れることを目指します。

参考文献

神経障害性疼痛ガイドライン改定第2版http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/Pharmacologic-management-of-neuropathic-pain/Pharmacologic-management-of-neuropathic-pain.pdf

（注１）IASP（世界疼痛学会）という痛みに関して世界で最も有名な学会があります。この学会では神経障害性疼痛は「体の神経の病変や病気により引き起こされる痛み」と定めています。

（注2）Saguil. A, et al, Am Fam Physician. 2017

＜担当医より＞

慢性疼痛外来とは・・・3ヶ月以上続く痛みのことを慢性疼痛といいます。

痛みが続くと、今までできていたことができなくなったりします。精神的にも落ち込みやすくなったり負担が大きくなり、日常生活に大きな影響が出てしまいます。慢性疼痛外来では、そのような痛みを和らげたり、痛みがあっても動けるようになることを目指して、“幸せな日常生活を取り戻せるように”お手伝いを行います。

慢性疼痛の治療には、まずは痛みの原因を探る診断が重要であると考えています。身体の疾患に対しては、採血や画像診断など必要な検査を行います。同時に、日常生活について詳しくお話を聞かせていただきます。痛みの要因が生活習慣の中に隠れていることも多いのです。このように身体と生活習慣の両面から、診断と治療をしていきます。

かつて痛みの治療といえば、鎮痛薬や神経ブロックでした。必要に応じてこれらの治療も行いますが、主な治療ではありません。むしろ運動療法や生活習慣の工夫に重点を置いています。その方がより根本的な治療となり、幸せな日常生活を取り戻す近道と考えています。

西江宏行 にしえひろゆき